护理文件记载应当客观、真实、精确、及时、完好、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写；护理文书书写时应当运用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病称号等可运用外文；护理文书书写应当文字工整，笔迹明晰，表达精确，语句通顺，标点正确。

1、护理文件记载应当客观、真实、精确、及时、完好、签全名。白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写。

2、护理文书书写时应当运用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病称号等可运用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，笔迹明晰，表达精确，语句通顺，标点正确。当班护理书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除本来的笔迹，每页修正不得超过2处，任何数字错误不得进行上述办法修正。

4、护理文书记载依照规定内容书写，由注册护理签字；实习护理、试用期护理书写的内容，应通过本医疗机构合法执业护理审阅、修正并签名；进修护理经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当通过在本医疗机构合法执业的带教护理审阅、修正并签名。

5、上级护理人员有检查修正下级护理人员书写护理记载的职责。修正时用赤色笔划双线，在划线错字或错句上方用赤色笔更正并签全名及时刻，修正时限在72小时以内。坚持原记载清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记载的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记载时刻用北京时刻24小时制记载。运用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为坚持医疗护理记载的一致性，护理记载时应与医生多交流和交流，防止引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的称号及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长时间（临时）医嘱记载单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记载单、危重症护理记载单（一般、危重护理记载单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记载单（如：脑外科调查记载单）、住院健康教育评价单，上述各单随病案长时间保存。医嘱本、接班陈述本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标示符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印明晰。电子版打印的护理记载单，护理有必要手工签全名。